ESCRITÓRIO: Número de Controle RSI:
Dados do Cliente:

O motor é certificado?

Sim Não


Número de aprovação de Operador Certificado FAA ou Operador TC


Enviada por:

RFSC IRMT Número:

Data relatório apresentado:

Nome do cliente:

Endereço do cliente:

Número de telefone:

Número de fax:

E-mail:


Qual Centro de Assistência ou Centro de Reparação normalmente fornece serviços
e peças de reposição para este motor ?

Informações sobre aeronaves:

Fabricante:

Número da Inscrição:

Número de Série:

Modelo da Aeronave:

Qual Centro de Assistência ou Centro de Reparação normalmente fornece serviços e peças de reposição para este motor ? (Treinamento de Vôo, uso pessoal, etc)



Dados do Motor

Modelo / Série:

Número de série do motor:

Mecanismo de instalação: (ex. empurradores, trator, capota ar livre, etc)


Data de Entrega do Motor:

Motor TSN: (Tempo desde novo)

Motor TSO: (Tempo desde reconstruir)

Tipo de refrigeração:

Proporção da Mistura de Refrigeração:

Tipo de combustível Marca / Octane:

Petróleo tipo / marca de viscosidade:

Quantas vezes o óleo foi trocado?

Dados da Hélice


Fabricante Hélice:

Hélice Modelo / Série:

Número de Série da Hélice:

Número de Pás:

Tipo de Hélice:

Momento de Inércia:

Explicação do Evento



Data do Evento:

Hora:

Nome do piloto:

Número de telefone-piloto:

O problema ocorreu no chão?

O problema ocorreu no ar?

A parada do motor ocorreu durante o vôo?

Descreva as circunstâncias e os acontecimentos que levaram ao problema.


Por favor, descreva o estado do motor na inspeção preliminar.


Descreva a provável causa (se determinado) e as recomendações para prevenir a recorrência.


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